姓名_______,性别,__________年_____月_____日出生,_____族,籍贯__________,__________文化,工作单位,住__

姓名_______,性别,__________年_____月_____日出生,_____族,籍贯__________,__________文化,工作单位,住__________,身份证号：_________________,现住__________,联系电话__________。

附带民事诉讼被告人(以下简称被告人)：_________________

姓名_______,性别,__________年_____月_____日出生,_____族,籍贯__________,__________文化,工作单位,住__________,身份证号：_________________,__________年_____月_____日被依法__________(被采取的强制措施情况);

诉讼请求：_________________

判令被告人__________、__________赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币__________.__________元(其中医疗费__________元、交通费__________元、伙食补助费__________元、误工费__________元,后续治疗费__________元等)

事实与理由：_________________

__________年_____月_____日,被告人__________、__________进行__________犯罪行为。对被告人的罪行,原告人已向公安机关进行了揭发和控告。现被告人__________一案,已经__________公安局侦查终结,由__________人民检察院提起公诉。被告人__________的犯罪事实和情节以及造成的危害后果,__________人民检察院_____检刑诉字[20__________]第__________号起诉书中有详细的叙述,这里不再重复。

被告人的犯罪行为,给原告人造成了物质损失,依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条第一款规定：_________________“被害人

由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的,在刑事诉讼过程中有权提起附带民事诉讼。”故原告人特向贵院提起附带民事诉讼,请依法审令被告人__________、__________赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币__________.__________元。

证人姓名和住址,证据和证据来源：_________________

1、证人__________,住址__________,写书面证言1份,证明__________事实;

2、证人__________,住址__________,写书面证言1份,证明__________事实;

3、证据__________,由__________出具,_____份,证明__________事实;

4、证据__________,由__________出具,_____份,证明__________事实。

此致

__________市人民法院

附带民事诉讼原告人：_________________

20__________年_____月_____日