当事人________，男，________年生，身份证号________________，车辆牌号云________________，联系电话________

当事人________，男，________年生，身份证号________________，车辆牌号云________________，联系电话________________，________________县人，住________________，于________年________月________日________时________分在________________处发生交通事故，致________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：_________________

________年________月________日