申请人：_________________(姓名)，(性别)，于(生日)出生，家住(住址)，邮编(邮编)，联系电话(联系电话)被申请人：____________

申请人：_________________(姓名)，(性别)，于(生日)出生，家住(住址)，邮编(邮编)，联系电话(联系电话)

被申请人：_________________(单位名称)

申请事项：_________________

(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求)

事实与理由：_________________

(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。)

此致

(被申请人的上级部门，一般在决议、处理意见的回执中会注明)

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日