兹有我单位职工某某，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________与配偶__________

兹有我单位职工某某，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________与配偶_______________，女，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_____________，系(初，再)婚、未育、未抱养小孩情况属实，无违反计划生育。

单位盖章

当地居委会盖章

____ 年 _____ 月 _____ 日