申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码____

申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

[(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：_____________

_________________。

事实和理由：________________

_________________。

此致

________________(行政复议机关)

____ 年 _____ 月 _____ 日