申请人：_______________李某，男，_____________年__________月__________日生，汉族，__________市____

申请人：_______________李某，男，_____________年__________月__________日生，汉族，__________市__________街道__________小区居民，住该市__________街道__________号。邮政编码：________________。联系电话：_______________。

法定代理人：_______________张某，李某之母(如果申请人系未成年人，必须列明法定代表人，以及法定代表人与申请人之间的关系。)

委托代理人：_______________王某，__________律师。联系电话：___________。

委托代理人：_______________赵某，男，汉族，__________市__________街道__________小区居民，住该市__________街道__________号。联系电话：___________。(如果委托代理人是律师。则只需列明属于哪个律师事务所即可，否则应当列明代理人的户籍所在地。并应当提供委托代理数。委托代理人不得超过两人)

申请事项：

请求对申请人李某之父李某某的死因进行重新鉴定。

事实与理由：

____________年__________月__________日_____时，申请人李某之父李某某步行于__________路上，__________公司雇佣的司机周某驾驶牌照为_____________的大货车失控冲向人行道，将正在行走的李某某撞伤。后李某某被送往__________医院急救。在急救的中，李某某于_____________年__________月__________日_____时在__________医院死亡。经__________公安管理机关委托，__________鉴定机构进行了尸检，结论为李某某的直接死因是心脏病突发，与交通事故缺乏直接的关系。申请人认为，李某某在事故发生之前从没有心脏病的历史，其不存在因心脏病突发死亡的可能性，再者，即使确系心脏病死亡，其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此，申请人对__________鉴定机构的鉴定结论有异议，依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定，申请人请求对李某某的死因重新进行鉴定，希望予以准许。

此致

__________公安交通管理机关

申请人：____________

(原告未成年，应注明)

法定代理人：____________

法定代表人：____________

_____________年__________月__________日