监护人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________身份证

监护人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________身份证号：_______________住址工作单位：_______________

被监护人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________护照号码：_______________住址：_______________个人身份：_______________

委托人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________护照号码：_______________与被监护人关系：_______________

我的________自________年________月至________年________月在__________市居留学习。在此期间，我委托中国公民__________作为我__________子女的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在__________期间的一切事务。

委托人签字：____________

________年________月________日