(_____________)民_____号原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_____

(_____________)民_____号

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

本院经审查认为，(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：

(写明保全措施)。

案件申请费元，由负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________