申请人：_______________，男，__________年__________月__________出生，__________族，___________

申请人：_______________，男，__________年__________月__________出生，__________族，____________________公司职工，住______________________________号，电话：_______________

被申请人：_______________有限责任公司

地址：_________________________号

法定代表人：_______________职务：____________________

电话：_______________邮编：_______________

申请事项和理由：

申请人__________诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于__________年__________月__________日已审理完结，下达了[________________]________________法民初字第________________号民事判决书，并于__________年__________月__________日发生了法律效力。该判决书规定，被告________________有限公司在本判决书生效后________________日内赔偿给________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于__________年__________月__________日以前归还的________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

________________区人民法院

申请人：________________

___________年___________月_________日