申请人姓名：_________________性别：_________________身份证号：_________________民族：____________

申请人姓名：_________________性别：_________________身份证号：_________________民族：_________________

通讯地址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________公安(分)局

第三人姓名：_________________性别：_________________身份证号：_________________民族：_________________

通讯地址：_________________联系电话：_________________

请求事项：不服被申请人公安(分)局作出的决字[_____________]第号公安行政处罚决定，请求予以撤销。

事实与理由：

申请人：_________________(按指印)

_______年_______月_______日

需提交的材料：公安行政复议申请书一式四份，公安行政处罚决定书复印件一式四份，复议申请人身份证复印件一份。