申请再审人(一审原告、二审上诉人)：_________________性别____________、年龄____________、职业____________、

申请再审人(一审原告、二审上诉人)：_________________性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

委托代理人：_________________

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：_______________________公司，地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

法定代表人：_______________________，经理。

原审被告：_________________

申请再审人____与被申请人____因____纠纷一案，不服____中级人民法院于__年__月__日作出的(____)____终字第____号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向____省高级人民法院申请再审。

一、再审请求

1、请求撤销____中级人民法院(____)____终字第____号民事判决第__项;

2、________

3、________

二、申请事由

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项(具体法律条文内容);第二款：_________________(具体法律条文内容)________特申请再审。

三、具体事实和理由

1、申请事由一：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

2、申请事由二：_________________符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第__项，具体理由如下：

________

综上所述________

此致

____省高级人民法院

申请人：_________________(亲笔签字并加盖手印)

(企业公司等加盖公章)

_____年_____月_____日