申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________

申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话：_____________

被申请人：_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求：_____________

事实和理由：________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人：_________________(签名或盖章)

年月日

附：_________________1.申请书副本份;

2.有关材料份;

3.证据目录清单及相关证据。

行政复议申请书(范文)

申请人：_________________吕丽委

地址：_________________上海市松江区新桥镇新南路1298弄156号

电话：_________________

被申请人：_________________上海市松江区教育局

地址：_________________上海市松江区中山中路207号

法定代表人：_________________徐界生

电话：_________________

申请复议请求：_________________

申请复议的事实和理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日