申诉人：_________________申诉人名称：_________________地址：_____________法定代表人：______________

申诉人：_________________

申诉人名称：_________________地址：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________

住址：_____________电话：_________________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_________________

工作单位：_____________职务：_________________

住址：_____________电话：_________________被诉人：_________________

被诉人名称：_________________地址：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________

案由：________________

申请理由和要求：_________________

为此，特向你会申请仲裁。

此致

_____________经济合同仲裁委员会

申诉人：______________(盖章)

法定代表人：______________(签章)

________________年__________月___________日