申请人：_________________住所：_________________电话：_________________法定代表人：_____________

申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

事实与理由：

此致

__________________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

___________年______月_____日