申请人：_________________住所：_________________电话：_________________法定代表人：_____________

申请人：_________________

住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

___________________

事实与理由：_____________

此致

__________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

_______年_______月_____日