本人系__________________________________业的学生，于_________年_________月—_________年______

本人系__________________________________业的学生，于_________年_________月—_________年_________月申请校外实习。

在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条;

1、?遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;

2、?遵守交通法规。注意公路交通安全;

3、?一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师;

4、?实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;

5、?在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的发生;

6、?发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告;

7、?由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况;

8、?本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定;