甲方：_______________年龄：_______________住址：_______________身份证号码：_______________乙方：__

甲方：_______________年龄：_______________住址：_______________身份证号码：_______________

乙方：_______________年龄：_______________住址：_______________身份证号码：_______________

丙方：_______________

丁方：_______________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就___________年_______月_____日发生在____________方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下

一、各方确认甲方于___________年_______月_____日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方____________万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于___________年_______月_____日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即____________方责任为%，____________方责任为____________%，____________方责任为____________%;

四、____________方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____________元整(大写：_______________万元);____________方支付方垫付甲方的各种费用____________元(大写：_______________万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方____________(签字)

乙方____________(签字)

丙方：_______________

丁方：_______________

见证人____________(签字)

签约日期___________年_______月_____日

签约地点：_______________