反诉人(本诉被告)___________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)被反诉人(本诉原告)_________

反诉人(本诉被告)___________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)

被反诉人(本诉原告)________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)

反诉请求：___________________

事实与理由：________________(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)

证据和证据来源：___________________

此致

_______________人民法院

附：_________________本反诉状副本______份

具状人：_____________

___________年___________月___________日