_____人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住____

_____人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

_____人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

_____人：_________

被_____人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

经多方查找，找不到被_____人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

_____人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

经审查符合_____条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

_____人（盖章）：_________?_____人（签字）：________

_________年______月____日?_________年____月_____日

附件?证明

被_____人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

特此证明

___________福利院（章）

________年____月_____日