申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址__________

申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

申请人不服被申请人_______________年________________月________________日作出的________________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：

_________________

主要事实和理由：

_________________

此致

_________________(劳动保障复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日