甲方：____________，_________________地方人，和乙方是_____________关系。乙方：____________，_______

甲方：____________，_________________地方人，和乙方是_____________关系。

乙方：____________，_________________地方人，和甲方是_____________关系。

中间人(证明人)：_______________和甲方、乙方是_________________关系。

现在经过甲方、乙方协商，做出如下决定：____________(财产、子女，父母护养权利或者归属问题等等)归__________。甲方、乙方同意特立此协议，希望共同遵守。

甲方;_______________(鉴字盖章手印)

乙方;_______________(鉴字盖章手印)

中间人;_______________(鉴字盖章手印)

__________年_____月_____日