申请人：_________________性别：_________________出生：_________________年月日民族：_____________

申请人：_________________

性别：_________________

出生：_________________年月日

民族：_________________

户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________

现住址：_________________

联系电话：_________________

确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________

被申请人：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)

职务：_________________

住所：_________________

联系电话：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

住所：_________________

联系电话：_________________

仲裁请求：_________________

事实和理由：_________________

此致

劳动人事争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本份;

2.证据清单及有关证据材料份。

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日