申请人：_________________性别：_________________出生年月：_________________身份证号码：___________

申请人：_________________性别：_________________

出生年月：_________________身份证号码：_________________联系电话：_________________住址：_________________

委托代理人：_________________工作单位(身份证号码)__________律师事务所律师

被申请人：_________________人民政府,地址：_________________

行政复议请求：_________________

五、具体理由如下：

1、

2、

3、

综上所述，被申请人作出的征收决定违法、错误，严重侵害了申请人的合法权益，应予撤销。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的有关规定，依法申请行政复议，请求复议机关本着有错必纠的原则，依法支持申请人的复议请求，以维护申请人的合法权益。

此致

__________市人民政府

申请人盖章(签名、按手印)：__________________

_____年_____月_____日