附带民事诉讼原告：________________，男，_______________岁，汉族，住____________________号。身份证号：____

附带民事诉讼原告：________________，男，_______________岁，汉族，住____________________号。身份证号：_________________________，联系电话______________________

附带民事诉讼被告：_______________，男，_______________岁，__________省_______________，联系电话_________________.

诉讼请求：

判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计_______________元。

事实和理由：____________________

此致

__________市__________区人民法院

具状人：___________________

_____________年__________月__________日