()__________字第__________号收养人：____________，男，________年________月________日出生，现住____

()__________字第__________号

收养人：____________，男，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

_______________，女，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

被收养人：____________，男(或女)，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

兹证明收养人_______________、_______________于________年________月________日在_____________(何处)收养弃婴_______________。双方共同生活，相互以父母子女相称，并履行，已形成事实收养关系。_______________是_______________的养父，_______________是_______________的养母。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员(签名)：________________

________年________月________日