申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_____

申请人：________，性别：____，汉族，________年________月________日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________

_________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

____________区卫生局

申请人：_________________

________年________月________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________