甲方(托养机构)：_______________法定代表人：_______________业务负责人：_______________联系电话：_________

甲方(托养机构)：_______________

法定代表人：_______________

业务负责人：_______________

联系电话：_______________

联系地址：_______________

乙方(入托方)：_______________

性别：_______________年龄：_______________

残疾类别及等级：_______________

残疾证号码：_______________

身份证号码：_______________

丙方(乙方担保方)：_______________

与乙方关系：_______________

联系电话：_______________

通讯地址：_______________

身份证号码：_______________

为保障甲、乙、丙三方的合法权益，明确各自的权利义务，

甲、乙、丙三方本着友好、平等、自愿的原则，经过协商达成如下协议：

时间自________年________月________日起________年________月_______日止。

一、 甲方的权利和义务

甲方必须具有独立法人资格，有固定的办公服务场所，配备相应的管理和服务人员，甲方应有完善的管理规章，收费项目公开并上墙。

(一)甲方权利：

1.甲方有权向乙方收取服务费用;

2.甲方有权向乙方了解有关服务情况;

(二)甲方义务：

1.根据乙方申请的托养服务反方式的身体状况、自理能力及相关规定，提供适合其托养的场所，变更护理等级及提供膳食、基本照料等相应服务。

2.提供与资质等级对应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。

3.按照接受托养服务人员的身体状况提供相应的服务。

4.接受托养服务人员突发疾病，须尽快通知其家属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。

5.满足接受托养服务人员精神文化生活需要的义务。经常组织进行必要的情感交流和社会交往，开展活动，对接受托养服务人员进行保健知识教育，帮助树立健康向上的价值观。帮助入住人员进行心理调适和处理好入住人员之间的关系。

6.在乙方接受托养服务期间，如发现以下情况之一的，甲方有权终止协议并通知乙方：

(1)患有传染性疾病的;

(2)患有严重精神病且病情不稳定的;

(3)隐瞒病史的(主要指上述两种);

(4)严重妨碍其他入托人员正常生活的;

(5)不按时缴纳费用且超过一个月的;

(6)无视甲方规章制度的;

(7)因其他原因不宜继续托养的。

二、乙方的权利和义务

(一)乙方权利

1.乙方有权合理选定、要求调换甲方服务员。

2.乙方有权拒绝甲方服务员在服务场所内从事于服务无关的活动。

3.乙方有权向甲方追究因甲方服务员过错而给乙方造成的损失。

(二)乙方义务

1.接受托养服务前要向中心提供丙方入住人员的体检报告，确保无传染病，正确填写申请表，以及提供残疾证、身份证复印件和联系电话。

2.丙方在本中心接受服务期间，未经许可擅自出走，在外发生任何情况(丢失、车祸、突发性疾病过世等)，甲方不承担任何法律和经济责任。

甲方：_________________

___________年___________月_________日

乙方：_________________

___________年___________月_________日

丙方：_________________

___________年___________月_________日