收养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市________

收养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

被收养人：____________，男(或女)，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________市__________街__________号。

送养人：____________，男，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡__________村。

_______________，女，_____________年_____月_____日出生，现住__________省__________县__________乡__________村。

兹证明收养人_______________，_______________与被收养人_______________的生父母_______________、_______________于_____________年_____月_____日商定，收养_______________为养子(女)。<同时征得_______________(被收养人)的同意。>自该日起，_______________、_______________(收养人)与_______________共同生活，相互以父母子女相称，并履行抚(扶)养义务，已形成事实收养关系。_______________是_______________的养父，_______________是_______________的养母。

中华人民共和国__________省__________市公证处

公证员(签名)：________________