_________镇__________村(居)委：申请人_______________，性别(男、女)，_______年_______月_______日出生，

_________镇__________村(居)委：

申请人_______________，性别(男、女)，_______年_______月_______日出生，汉族，身份证号码：________________;妻子_______________，女，_______年_______月_______日出生，汉族，身份证号码________________，本家庭户籍为__________市(县)__________镇(乡),现常住__________市__________镇(乡)_____村(居)_____组。

现因___________________。目前家庭月(年)收入仅__________元，致使家庭异常困难，月(年)收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。

特此申请

申请人：______________

申请日期：_______年_______月_______日