申请人：_______________性别：____________年龄：_______________岁身份证号：______________________

申请人：_______________性别：____________年龄：_______________岁身份证号：______________________住址：_____________________________号电话：_______________

被申请人：_______________公司

事实与理由：

申请人______________系______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_______________个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_______________个月的本人工资。共计_______________个月，_______________的离岗前平均工资为_______________元。共计金额为_______________元整。

此致

________________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________