监护人：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________与出行者的关系：_

监护人：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________

与出行者的关系：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________

与出行者的关系：______________出行者：______________性别：______________身份证号：______________

监护人______________知道且同意______________于________年________月________日至________年________月________日独自______________一同赴日旅游，在日旅游期间(出行者姓名)可自行照顾自己的生活、旅游等诸项事宜，并保证其在日期间遵守当地法律法规，按时归国。特此说明。

父亲：______________

母亲：______________