原告：_______________，性别_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码

原告：_______________，性别_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码___________________________，联系电话：_______________，现住址____________________________________。

被告：_______________(系原告长子)，性别_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码___________________________，联系电话：_______________，现住址____________________________________。

被告：_______________(系原告次子)，性别_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码___________________________，联系电话：_______________，现住址____________________________________。

被告：_______________(系原告三子)，性别_________，_________族，生于_________年_________月_________日，身份证号码___________________________，联系电话：_______________，现住址____________________________________。

案由：赡养纠纷诉讼请求

1、请求判令被告承担赡养义务，每月支付原告赡养费______________元;

2、请求判令被告承担原告今后所产生的医药费用;

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：___________________________

此致

_______________人民法院

具状人：____________

__________年_____月_____日