1、事故日期：_______________2、事故天气：_______________3、事故地点：_______________4、事故形态：□追尾□逆行□

1、事故日期：_______________

2、事故天气：_______________

3、事故地点：_______________

4、事故形态：□追尾□逆行□倒车□开关车门□违反交通信号□未按照规定让行□其他

5、事故当事人情况

(一)甲方姓名：_______________

联系电话：_______________

驾驶证号：_______________

车辆类型：_______________

机动车牌号：_______________

碰撞部位：_______________

强制保险单号：_______________

承保公司：_______________

事故责任：□全部责任□同等责任□无责任

(二)乙方姓名：_______________

联系电话：_______________

驾驶证号：_______________

车辆类型：_______________

机动车牌号：_______________

碰撞部位：_______________

强制保险单号：_______________

承保公司：_______________

事故责任：□全部责任□同等责任□无责任

6、协商情况：

甲方：_______________

乙方：_______________

日期：_______________