反诉人(本诉被告)：_______________地址：_______________法定代表人：_______________委托代理人：__________

反诉人(本诉被告)：_______________

地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

被反诉人(本诉原告)：_______________

地址：_______________

法定代表人：_______________

反诉请求：

1、判令被反诉人赔偿损失_______元;

2、反诉诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

此致

____________人民法院

具状人：_______________

时间：__________________