申请人：_______________被申请人：_______________第三人：_______________申请人与被申请人______________

申请人：_______________

被申请人：_______________

第三人：_______________

申请人与被申请人_______________(案由)一案，向_______________镇(村)调解组织申请调解，经_______________镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

______________________________(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)

申请人：_______________

被申请人：_______________

第三人：_______________

调解员：_______________

镇(村)调解组织盖章

时间：_______________