申请人：________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址__________

申请人：________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

(法定监护人)：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

申请事项：

请求免交、缓交诉讼费

申请人因________一案，已向贵院提起诉讼，由于申请人家庭经济困难，且申请人仍在治疗中，所需医疗费用尚无从筹措，无力交纳诉讼费用，因此，申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定，向贵院提出申请，请求贵院批准申请人免交诉讼费用，或者待判决后再行交纳为盼!

此致

__________市__________区人民法院

申请人(法定代理人)：_________________

_____年_____月_____日