_________________派出所：兹证明_________________(申请人)，性别：_________________男(女)，年龄______

_________________派出所：

兹证明_________________(申请人)，性别：_________________男(女)，年龄__________岁，身份证号___________________，是我村村民_________________(户主)身份证号：_________________(___________________)，的子(女)。因为_____________原因在_____年_____月_____日迁出我村，现因_______________原因需要进行户口迁回，经我村村委会协商一致同意，将其_________________(申请人)的户口迁入我村村民_________________(户主)处落户，写此农村户口迁入接收证明，家庭住址：__________________________(户主户口本上的地址)

特此证明

_________________村村委会(盖章签字)

_________年_________月________日