申请人：____________,男,19__________年_____月_____日出生,汉,现住__________市__________区_______

申请人：____________,男,19__________年_____月_____日出生,汉,现住__________市__________区__________镇__________村_____组。职业：______________。

被申请人：____________,男,19__________年_____月_____日出生,汉,现住__________区__________镇__________村_____组。职业：____________。

纠纷简要情况：20__________年__________月__________日晚__________时左右,_____________,并因此花去医疗费共计__________余元。双方在多次交涉未果的情况下,向_____________提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议：_______________1)由__________承担所有的医疗费用;2)__________一次性补偿__________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_____________元;

3)__________与__________即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

本协议签定之时,由__________一次性支付给申请人__________现金_____________元。

在20__________年__________月__________日前,由__________为__________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

___ 年 ___ 月 ___ 日