兹有__________县__________乡镇__________村__________组村名_______________，性别__________、__

兹有__________县__________乡镇__________村__________组村名_______________，性别__________、_____族、出生日期_______________、身份证号码_________________________，此人于__________年__________月__________日于_______________结婚，并生育有子女，现此人居住在_____________(地址)独立生活，望派出所给予办理。

特此证明

_______________村委会

__________年__________月__________日(盖章)