_______________于__________年__________月__________日向__________购买__________货物，今欠金额为

_______________于__________年__________月__________日向__________购买__________货物，今欠金额为人民币_________元，定于__________年__________月__________日偿还。

如果超出还款期限未还，违约金为每日__________执行。

特此为据

欠款人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

__________年__________月__________日