本人姓名____________________,性别__________,出生__________年__________月__________日,身份证号__

本人姓名____________________,性别__________,出生__________年__________月__________日,身份证号____________________,户籍性质____________________(农户、非农户),是否为单位集体户__________,户籍地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居),政治面貌,与__________单位职工(村、居民)_______________,男(女)__________,出生年月日____________________,身份证号,户籍地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居),政治面貌__________,于__________年_____月_____日结婚,现居住地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居)(门牌号),二人系初婚未育,现申请生育指标。

本人签名：____________________

__________年_____月_____日

备注：护士长、科主任、支部书记审核签字后到预防保健科计生办办理相关手续。