_______________人力资源和社会保障局：我单位职工________________(身份证号：___________)于________年_____

_______________人力资源和社会保障局：

我单位职工________________(身份证号：___________)于________年________月________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工________________(身份证号：___________;联系电话：___________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：___________

受委托人签字：___________

________年________月________日