_______________派出所：_________________兹证明我村村民(或居民)_______________(男，现年__________岁，

_______________派出所：_________________

兹证明我村村民(或居民)_______________(男，现年__________岁，身份证号_________________，住________________)于__________年__________月将户口簿丢失，该户口簿户主为_______________，共有家庭成员__________人。

特此证明

__________村委或居委

__________年__________月__________日