_______________同学，身份证号_____________，性别_____，系__________区__________镇__________学校_

_______________同学，身份证号_____________，性别_____，系__________区__________镇__________学校__________级_____班学生，学籍号

________________，因__________原因，现用名_______________更改为_______________。

特此证明

_______________学校

__________年__________月_____日