甲方(债权人)：_______________乙方(债务人)：_______________丙方(代收方)：_______________因____ 年 ___

甲方(债权人)：_______________

乙方(债务人)：_______________

丙方(代收方)：_______________

因____ 年 _____ 月 _____ 日乙方欠甲方人民币_____元，乙方于____ 年 _____ 月 _____ 日给甲方偿还元，尚欠余款元。甲、乙、丙三方经平等自愿协商，就余款偿还事宜达成如下协议：

一、乙方尚欠甲方人民币元，于____ 年 _____ 月 _____ 日前付清。

二、乙方偿还欠款时，将欠款交给丙方代收，再由丙方将相应款项交给甲方。

三、本协议自甲、乙、丙三方签字后生效。

四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各持有一份，每份均具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

丙方：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日