申请人：______________，男，______________族，______________年______________月_____________

申请人：______________，男，______________族，______________年______________月______________日生。现居住地为______________。联系电话为：________________

申请事项

一、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

二、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定;

三、请求鉴定申请人是否需要营养治疗及费用。

事实与理由

______________年______________月______________日上午9点30分左右，申请人在______________从事______________时，不慎被意外伤害，申请人的右眼球被刺伤。申请人随

即被送往常州第二人民医院诊治，经医生诊断，事故造成原告下列人身伤害：

1、右眼球破裂;2、前段玻璃体被切割。

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

______________市武进区人民法院

申请人：______________

______________年______________月______________日