兹有_________________，残疾人证证号为__________________。经家庭成员讨论通过，现确立_________________(身份证

兹有_________________，残疾人证证号为__________________。经家庭成员讨论通过，现确立_________________(身份证号码：_____________)为_________________的监护人，其亲属关系为_________________。特立此据!对以上内容，如无异议，请签字。

残疾人本人：_________________(签名)

监护人：_________________(签名)

家庭成员：_________________(签名)

社区：_________________(盖章)

___________年_______月_______日

附：监护人身份证复印件