_______________,男\女_________,_____________年__________月__________日出生,____________

_______________,男女_________,_____________年__________月__________日出生,___________________人(这里打上户籍所在地,就是身份证上面的地址),身份证号码：_________________,其在我辖区期间表现良好,无刑事犯罪记录证明。

特此证明。

__________市公安局__________分局__________派出所

_____________年__________月__________日(加盖派出所公章)