时间：________年________月________日地点：_______________独任审判员：_______________书记员：_______

时间：________年________月________日

地点：_______________

独任审判员：_______________书记员：_______________

首先核对到庭当事人身份及基本情况：_______________

审：经本庭核对当事人及其诉讼代理人符合法律规定，可以参加本案调解。你们是否同意本院通过调解前置程序先行调解?

原告：同意。

被告：同意。

审：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条、第五十一条、五十二条之规定，但是人在法庭上有以下权利、义务：告知有关的诉讼权利、义务(略)，原告、被告对以上权利、义务听清楚了吗?

原告：听清了。

被告：听清了。

本案依法由独任审判员及书记员主持调解，原、被告是否申请主持调解的审判人员及书记员回避?

原告：不申请回避。

被告：不申请回避。

审：被告对原告起诉状中陈述的事实及诉讼请求有无异议?

被告：_______________

审：原告讲调解意见

原告：_______________

审：被告同意吗?

被告：_______________

审：案件受理费________元，减半收取________元，原、被告协商如何分担?

原告：_______________

被告：_______________。

审：本案经主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_______________

审：(宣读协议)双方当事人有无异议?

原告：无异议。

被告：无异议。

审：双方当事人一致同意本调解协议内容，本协议自双方当事人在调节协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力，你们同意吗?。

原告：同意。

被告：同意。

审：上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。双方当事人看笔录确认无误后签字。

审：闭庭。