患者姓名__________，性别__________，年龄__________岁，于__________年__________月__________日，经诊断

患者姓名__________，性别__________，年龄__________岁，于__________年__________月__________日，经诊断为_____________(症状)，建议服用适当药物后须适当在家休息。

签章

__________医院

__________年__________月__________日